Candidature pour devenir une Famille d’accueil

Informations personnelles
Nom :		Prénom :
Adresse :		Code postal : Ville :
Métro ou RER :		Étage :
Ascenceur :		Porte :
Téléphone :		Mobile :
E-mail :
Votre âge :	ans
Situation familiale :
Enfants :		Si oui, combien ?
Activité professionnelle :		Age :	ans
Moyen de locomotion :		Horaires de travail :
Votre logement
Appartement :	Oui	Surface :
Balcon :	Oui Non	Surface :
Terasse :	Oui Non	Superficie :
Maison :	Oui	Surface :
Jardin :	Oui Non	Superficie :
Cour fermée :	Oui Non	Superficie :
Vos animaux
Avez-vous des animaux ?	Oui Non	Combien ?
Lequel/Lequelles ? : (chat/chien/rongeur/oiseaux/autres)		Race :
Age :		Sexe :
Stérilisé :		Comportement de votre animal: Sociable Joueur Dominant
Remarques concernant le comportement de votre animal avec d’autres :
Quel animal souhaitez-vous garder ? La garde de chat se fait uniquement en appartement
Chien :	Oui	Taille du chien :	Petit Moyen Grand
Chat :	Oui	Autre animal familier :
Savez-vous faire des piqûres ?	Oui Non	Si oui, pourquoi ?
Vos disponibilités :	Semaine Week-end Vacances scolaires Toute l’année
Lieux d’intervention :		Vos motivations :