Candidature pour devenir une Famille d’accueil

Informations personnelles
Nom :
Prénom :
Adresse :
Code postal :
Ville :

Métro ou RER :
Étage :
Ascenceur : Porte :
Téléphone : Mobile :
E-mail :
Votre âge : ans
Situation familiale :
Enfants : Si oui, combien ?
Activité professionnelle : Age : ans
Moyen de locomotion : Horaires de travail :
Votre logement
Appartement : Oui Surface :
Balcon : Oui
Non
Surface :
Terasse : Oui
Non
Superficie :
Maison : Oui Surface :
Jardin : Oui
Non
Superficie :
Cour fermée : Oui
Non
Superficie :
Vos animaux
Avez-vous des animaux ? Oui
Non
Combien ?
Lequel/Lequelles ? :
(chat/chien/rongeur/oiseaux/autres)
Race :
Age : Sexe :
Stérilisé :

Comportement de votre animal:

Sociable
Joueur
Dominant

Remarques concernant le comportement de votre animal avec d’autres :

Quel animal souhaitez-vous garder ?
La garde de chat se fait uniquement en appartement
Chien : Oui Taille du chien : Petit
Moyen

Grand

Chat : Oui Autre animal familier :
Savez-vous faire des piqûres ? Oui
Non
Si oui, pourquoi ?
Vos disponibilités : Semaine
Week-end
Vacances scolaires
Toute l’année
Lieux d’intervention : Vos motivations :