Votre Email:

Nom : (Mme, Melle): Prénom :

Nom : (M). Prénom :

Adresse :

Tel : Mobile :

Vous êtes en maison avec jardin clôturé : NON OUI Surface :

Cour fermée :

Vous êtes en appartement : NON OUI Surface :

Balcon : NON OUI

Terrasse : NON OUI

Avez-vous des enfants ? NON OUI Si oui combien: 0 1 2 3 Plus de 4

Si oui, l'âge :

Exercez-vous une activité professionnelle : NON OUI

Si oui : laquelle :

Horaires :

Activité de Monsieur :

Horaire :

Possédez-vous des animaux ? NON OUI Si oui combien ?

Chiens : 0 1 2 3 4 et plus Male : 0 1 2 3 4 et plus Femelle : 0 1 2 3 4 et plus Race :

Opérés : NON OUI Sociables : NON OUI

Chats : 0 1 2 3 4 et plus Mâle : 0 1 2 3 4 et plus Femelle : 0 1 2 3 4 et plus Race :

Opérés : NON OUI Sociables : NON OUI

Autres animaux :

Etes-vous disponibles et présents pendant les vacances scolaires ? NON OUI

Week-end: NON OUI Jours de fêtes : NON OUI

Possédez-vous un moyen de locomotion ? NON OUI Si oui lequel ?


Souhaiteriez-vous passer ponctuellement au domicile d'un client (prés de chez-vous) pour s'occuper d'un animal ( en visite à domicile) ? NON OUI
Si oui : nous faire parvenir un extrait de casier judiciaire (n° 3) leur demander en ligne sur Internet réponse sous 10 jours